Brian E. Hornberger D.D.S.. M.S.
(925) 753-5810
Email: endo2@sbcglobal.net
Pagina 1 de 4: Información del historial del paciente
Nombre
Seguro Social #
Kaiser #
Género
Hombre
Mujer
Fecha de nacimiento
Dirección
N° de Dpto
Ciudad
Código postal
N° de teléfono de casa (xxx)xxx-xxxx
N° de celular (xxx)xxx-xxxx
N° de teléfono del trabajo
Correo electrónico
Consultorio dental de referencia
Empleador
Dirección
Ciudad / Código postal
Persona a contactar en caso de emergencia
N° de teléfono
Nombre del médico
N° de teléfono el médico
Si es estudiante, nombre de la escuela
Tiempo completo
Tiempo parcial
Si es menor de edad, nombre del padre o tutor
Historial médico del paciente
¿Está bajo algún tratamiento médico en este momento?
SÍ
NO
En los últimos 5 años, ¿ha sido hospitalizado por alguna operación quirúrgica o enfermedad grave?
SÍ
NO
¿Está tomando actualmente algún medicamento?
SÍ
NO
En caso de tener que recetar medicamentos: ¿Qué farmacia prefiere?
¿Consume sustancias controladas?
SÍ
NO
¿Ha tomado alguna vez phen-phen?
SÍ
NO
¿Toma aticoagulantes?
SÍ
NO
¿Consume tabaco?
SÍ
NO
¿Toma insulina?
SÍ
NO
¿Ha tomado alguna vez bifosfonatos?
SÍ
NO
¿Es usted alérgico a alguna de las siguientes sustancias?
Goma de latex
SÍ
NO
Medicamentos con sulfamidas
SÍ
NO
Aspirina/Ibuprofeno
SÍ
NO
Barbitúricos (para el insomnio, ataques, convulsiones, ansiedad)
SÍ
NO
Anestesia local
SÍ
NO
Sedantes
SÍ
NO
Metales
SÍ
NO
Penicillina
SÍ
NO
Yodo
SÍ
NO
Otros antibióticos
Otros
¿Tiene antecedentes de lo siguiente?
Ataque cardíaco
SÍ
NO
Soplo cardíaco
SÍ
NO
Prolapso de la válvula mitral
SÍ
NO
Enfermedades de transmisión sexual
SÍ
NO
Enfermedades del corazón
SÍ
NO
Marcapasos cardíaco
SÍ
NO
Sustitución de articulaciones/implantes
SÍ
NO
Diabetes
SÍ
NO
SIDA/VIH
SÍ
NO
Hepatitis
SÍ
NO
Ictericia
SÍ
NO
Asma
SÍ
NO
Anemia
SÍ
NO
Angina
SÍ
NO
Efisema
SÍ
NO
Cáncer
SÍ
NO
Accidente cerebrovascular
SÍ
NO
Enfermedad hepática
SÍ
NO
Problemas de tiroides
SÍ
NO
Radioterapia
SÍ
NO
Tuberculosis
SÍ
NO
Problemas respiratorios
SÍ
NO
Desmayos Convulsiones
SÍ
NO
Epilepsia/Convulsiones
SÍ
NO
Enfermedad renal
SÍ
NO
Úlceras estomacales
SÍ
NO
Tensión arterial
High
Normal
Low
Otros
*Solo para mujeres
¿Está o podría estar embarazada?
SÍ
NO
¿Está amamantando?
SÍ
NO
¿Está tomando anticonceptivos orales?
SÍ
NO
Método de pago
El copago del paciente debe ser pagado en su totalidad en el momento del tratamiento. ¿Cómo va a pagar hoy? ** NO CHEQUES **
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EFECTIVO
TARJETAS DE CRÉDITO
CARE CREDIT
Autorización y descargo
Certifico que he leído y comprendido la información anterior a mi leal saber y entender. Entiendo que proporcionar información falsa puede ser peligroso para mi salud. Autorizo al dentista a divulgar información, incluidos el diagnóstico y los registros del tratamiento que se me ha dado a mí o a mi dependiente, a un tercero que pague y/o a los profesionales de la salud. Autorizo y solicito que mi compañía de seguros pague directamente al Dr. Hornberger/East County Endodontics.
Entiendo que la información del seguro que se me ha proporcionado es solo una estimación y no una garantía de pago. Estoy de acuerdo en ser responsable del pago de todos los servicios prestados en mi nombre o mis dependientes.
Firma con tus iniciales:
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